طب سوزنی شانه منجمد

مقدمه:

شانه منجمد یک اختلال شایع است، اما  این اختلال به درستی درک نگردیده است. این امر تحت تاثیر مفصل گلنوهومرال، احتمالا شامل یک واکنش التهابی مزمن غیر اختصاصی می باشد. در این بیماری کپسول شانه سفت، چروکیده و کوتاه شده و حجم داخل آن کاهش می یابد. کپسول شانه یک کیسه محکم است که از یک طرف سر استخوان بازو را در بر می گیرد و از طرف دیگر به لبه سطح مفصلی استخوان کتف، یعنی به لبه لنوئید متصل می شود و با حرکات شانه، سر بازو داخل آن
می چرخد.

عبارت شانه منجمد به معنی محدودیت حرکت شانه، بدون ناهنجاری از سطح، شکستگی یا دررفتگی استفاده می شود. شروع شانه منجمد معمولا تدریجی و ایدیوپاتیک است، اما ممکن است حاد و مرتبط با سابقه آسیب جزئی به مفصل شانه باشد. این بیماری به طور عمده در افراد میانسال رخ می دهد و معمولا خود محدود شونده است، اما طول مدت و شدت ممکن است تا حد زیادی متفاوت است.

بیشتر بیماران در عرض 2 سال بهبود می یابند، اگر چه برای برخی از نشانه ها ممکن است بیشتر طول بکشد. نمای بالینی شانه منجمد با درد و محدودیت دامنه حرکتی فعال و غیر فعال از شانه مشخص می شود. درد، که شدید است ، ممکن است  باعث اختلال خواب شود. محدودیت طیف وسیعی از حرکت که معمولا بیش با چرخش بیشتر به خارج مشخص شده ، اما  برجستگی کمتر چرخش داخلی.

 

گزارش شده که است طب سوزنی برای درمان شانه منجمد یا آرتریت شانه موثر است.
تاکنون مطالعات بالینی انجام شده  شاهد کارآزمایی های تصادفی نیست.

در نتیجه، ما طرحی تصادفی را طراحی کردیم کارآزمایی بالینی کنترل شده به منظور بررسی اثرات فوری و میان مدت از طب سوزنی، بر اساس اصول TCM، به عنوان درمان شانه منجمد استفاده کردیم.

علائم

 

در  بیماری شانه منجمد ابتدا شانه دردناک می شود و پس از مدتی حرکت آن هم محدود می شود. اوایل بیمار مبتلا د نمی تواند دستش را به پشتش برساند و کم کم نمی تواند آن را بالا ببرد و یا از بدن دور کند.

با گذشت زمان درد شانه کمتر شده ولی محدودیت حرکتی آن باقی می ماند. در نهایت پس از مدتی حرکات شدیداً محدود می شود. کم کم بیماری شانه منجمد خود به خود رو به بهبودی می گذارد و به اصطلاح یخ آن آب می شود و درد ها از بین رفته و حرکات شانه تقریباً طبیعی می شود.

 

به خوبی مشخص نیست که بیماری شانه منجمد و عارضه خشکی شانه چگونه بوجود می آید و همیشه نمی توان علت آن را تشخیص داد. با این حال، بعضی از عوامل احتمال ابتلا به خشکی و درد شانه را افزایش می دهند که از قرار زیر می باشند:

سن و جنسیت: اغلب افرادی که به درد شانه و خشکی آن مبتلا می شوند بین 40 تا 60 سال سن دارند. این بیماری در زنان بیشتر از مردان شیوع دارد.

آسیب دیدگی یا جراحی قبلی شانه: گاهی اوقات بیماری خشکی شانه پس از آسیب دیدگی شانه یا بازو مثل شکستگی یا پس از جراحی ناحیه شانه بوجود می آید.

دیابت: در صورتی که مبتلا به دیابت باشید، احتمال ابتلای شما به شانه منجمد افزایش پیدا می کند. دلیل واقعی این مشکل مشخص نیست.

بیماری های دیگر: در صورتی که بیماری های دیگری از قبیل موارد زیر داشته باشید، احتمال ابتلای شما به بیماری خشکی مفصل شانه افزایش پیدا می کند:

1-بیماری قلبی

2-سکته

3-بیماری ریوی

4-پرکاری تیروئید یا کم کاری تیروئید

5-سرطان پستان

6-بیماری دوپویترن(در این بیماری توده های کوچک بافت ضخیم در دست تشکیل می شود و باعث می شوند انگشتان به سمت کف دست خم شوند)

عدم تحرک: بی تحرک شدن برای طولانی مدت باعث افزایش احتمال ابتلا به بیماری درد و خشکی شانه می شود. بی حرکت بودن مفصل و ماهیچه شانه باعث خشکی می شود.

درد و خشکی مداوم  در مفصل شانه دو مورد از علائم اصلی بیماری شانه منجمد هستند. خشکی شانه باعث می شود که شما نتوانید حرکات نرمال شانه خود را به طور کامل انجام دهید. با وجود این بیماری، انجام کارهای روزمره برای شما به دلیل وجود خشکی و درد شانه دشوار می شود که از جمله این کارها می توان به موارد زیر اشاره کرد:

1-حمام رفتن

2-لباس پوشیدن

3-رانندگی کردن

4-خواب آرام و راحت

درد و خشکی شانه می تواند خفیف باشند و با فعالیت های روزمره تفاوت کمی وجود داشته باشد یا شدید باشند، به طوری که اصلا نمی توان شانه را حرکت داد. در صورتی که احساس می کنید به بیماری شانه منجمد مبتلا شده اید و خشکی و درد شانه مداوم دارید که باعث محدودیت حرکتی می شود، به پزشک مراجعه کنید. علائم درد و خشکی شانه معمولا به تدریج  در عرض چند ماه تا چند سال شدت پیدا کند. این بیماری سه مرحله مجزا دارد، اما گاهی اوقات به سختی می توان آنها را تشخیص داد. علائم برای هر فرد متغیر است، مراحل بیماری بصورت ذیل می باشد:

1-در طول مرحله اول، که اغلب مرحله “در حال انجماد” نامیده می شود، شما شروع به حس کردن درد  شانه می کنید و وقتی می خواهید چیزی را بردارید درد شانه شدیدی پیدا می کند. این نوع درد اغلب در شب و وقتی بر روی قسمت آسیب دیده می خوابید شدت پیدا می کند. این مرحله اغلب بین دو تا نه ماه طول می کشد.

2-مرحله دوم، اغلب  مرحله “منجمد” نامیده می شود. شدیدا احساس خشکی شانه می کنید، اما درد شانه معمولا شدت پیدا نمی کند و حتی کاهش پیدا می کند. عضلات شانه شما به آرامی فرسوده می شود، زیرا مورد استفاده قرار نمی گیرند. این مرحله معمولا بین 4 تا  12 ماه طول می کشد.

3-مرحله سوم، مرحله “آب شدن” نام دارد. در طول این دوره، شما به تدریج می توانید بعضی از حرکات شانه خود را دوباره انجام دهید و حس خشکی شانه کمتر می شود. درد شانه شما کم کم کاهش پیدا می کند، اگر چه گاهی اوقات با کاهش سفتی دوباره می گردد. در این دوره نمی توان به طور کامل تمامی حرکات شانه را دوباره انجام دهید، اما می توانید کارهای بیشتری را انجام دهید. این مرحله بین پنج ماه تا چندین سال طول می کشد.

تشخیص

پزشکان بیشتر براساس علائم (درد و خشکی شانه) و نشانه ها و معاینه می توانند این بیماری را تشخیص دهند. شدت  این بیماری بر اساس یک آزمایش ابتدایی تعیین می شود. در این آزمایش پزشک قسمت های مشخصی از بازو، کتف و شانه را فشار و حرکت می دهد. مشکلات ساختاری تنها با کمک آزمایشات تصویربرداری مثل تصویر برداری با اشعه ایکس یا ام آر ای قابل تشخیص است. تصویر برداری با اشعه ایکس نوعی تابش الکترومغناطیسی است که در سفت ترین اشیا نفوذ می کنند تا از فضای داخلی شی تصاویری را بگیرد. در روش تصویر برداری ام آر ای برای گرفتن تصاویری از بافت های نرم داخل بدن انسان از سیگنال های مغناطیسی استفاده می شود.

درمان

درمان های خشکی شانه اغلب بدون جراحی بوده و در مورد اکثر بیماران نیز به خوبی عمل می کند و باعث کاهش درد شانه و دیگر علائم می شود.

درمان های اولیه: با قرار دادن کمپرس یخ بر روی شانه به مدت 15 دقیقه برای چندین مرتبه در هر روز به کاهش درد شانه کمک می کند. در صورتی  که به فیزیوتراپیست مراجعه کردید، حرکات ورزشی را می توانید در خانه انجام دهید تا خشکی شانه کمتر شود. متخصص فیزیوتراپی دستورالعمل هایی را در مورد نوع ورزش هایی که باید انجام دهید، تعداد دفعاتی که باید آنها را انجام دهید و شدت حرکات ارائه می کند. اغلب افراد مبتلا به شانه منجمد می توانند بدون جراحی بیماری خود را بهبود ببخشند.

داروهای مسکن:در صورتی که احساس درد کتف، بازو و شانه را می کنید، ممکن است پزشک برای شما داروهای مسکن مانند پاراستامول، ترکیبی از پاراستامول و کدئین یا داروهای ضد التهابی غیراستروئیدی تجویز کند. بعضی از داروهای مسکن مانند پاراستامول و ایبوپروفن بدون نسخه نیز قابل تهیه می باشند. همیشه از دستورالعمل های نوشته شده بر روی جعبه دارو پیروی کنید و دارو را به میزان توصیه شده مصرف کنید. دارو ها به منظور کاهش علائم درد و خشکی شانه برای شما تجویز می شود تا بتوانید حرکات ورزشی و نرمشی را که پزشک برای درمان برایتان تجویز کرده است را انجام دهید. مصرف داروهای مسکن، مخصوصا داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی در بلند مدت باعث افزایش احتمال عوارض جانبی می شود. برای کسب اطلاعات بیشتر در مورد دارو و عوارض جانبی بروشوری که در داخل جعبه دارو قرار دارد را مطالعه کنید.

تزریق کورتیکواستروئید:در صورتی داروهای مسکن برای تسکین درد و خشکی شانه شما تاثیرگذار نبودند، می توانید کورتیکواستروئید را در مفصل شانه خود تزریق کنید. کورتیکواستروئیدها داروهایی هستند که به کاهش درد شانه و التهاب آن کمک می کنند. این داروها با بیهوشی موضعی تزریق می شوند. این تزریقات باعث تسکین درد بازو و کتف و بهبود خشکی شانه می شوند. با این حال، این داروها بیماری را درمان نمی کنند و علائم شما به تدریج باز می گرند. تزریقات کورتیکواستروئید وقتی در شانه دردی احساس نمی کنید و فقط خشکی عضله و ماهیچه شانه وجود دارد، مورد استفاده قرار نمی گیرند. تزریق بیش از حد کورتیکواستروئیدها باعث آسیب وارد شدن به شانه می شوند و این تزریقات اغلب با گذشت زمان کارایی خود را از دست می دهند، بنابراین پزشک شما توصیه می کند که بیش از سه بار کورتیکواستروئید تزریق نشود. حداقل فاصله بین هر بار تزریق کورتیکواستروئید باید بین سه تا چهار هفته باشد.

حرکات ورزشی مخصوص شانه: در صورتی که به بیماری شانه منجمد دچار شده اید، باید با انجام حرکات کششی نرم و منظم مفصل شانه خود را به حرکت در آورید. عدم استفاده از شانه باعث تشدید خشکی شانه و درد می شوند، بنابراین باید مطابق معمول آن را مورد استفاده قرار دهید. با این حال، در صورتی که خشکی شانه شما شدید است و انجام حرکات ورزشی برای شما دشوار می شود. پزشک یا فیزیوتراپیست برای شما چند حرکت ورزشی ساده را ارائه می کند که به شانه آسیب وارد نمی کنند و  هر روز  در خانه باید  انجام دهید. در ادامه نمونه هایی از چند حرکت ورزشی مناسب برای افراد مبتلا به خشکی شانه ارائه شده است:

(چرخش خارجیکشش غیرفعال) بر روی درگاه در بایستید و بازوی آسیب دیده خود را 90 درجه خم کنید تا به چهارچوب در برسد. دست خود را در سرجای خود نگه دارید و بدن خود را مطابق شکل بچرخانید. به مدت 30 ثانیه در این وضعیت باقی بمانید. عضلات خود را شل کنید و حرکت را مجددا تکرار نمایید. این حرکت باعث می شود با تقویت عضلات، خشکی شانه نیز کاهش پیدا کند.

خم شدن به جلو: وضعیت تاق باز به پشت به خوابید به طوری که پاهای شما صاف باشد. از دست آسیب ندیده خود برای بالا بردن دست آسیب دیده در بالا سر تا زمانی که یک کشش نرم را احساس کردید، استفاده کنید. به مدت 15 ثانیه در این وضعیت باقی بمانید و به آهستگی به وضعیت اولیه خود برگردد. عضلات خود را شل کنید و حرکت را مجددا تکرار نمایید. با کاهش خشکی شانه به تدریج می توانید بازو وکتف را راحت تر حرکت دهید و در نتیجه درد هم کمتر می شود.

کشش متقاطع بازو: به آرامی یک بازو را در راستای سینه در زیر چانه بدون وارد کردن درد تا حد امکان بکشید. به مدت 30 ثانیه در این وضعیت باقی بمانید. عضلات خود را شل کنید و حرکت را مجددا تکرار کنید.

فیزیوتراپی

فیزیوتراپیست برای حفظ حرکات و انعطاف پذیری شانه شما از روش های مختلفی استفاده می کند. در صورتی که به فیزیوتراپیست مراجعه کنید، روش های درمان درد و خشکی شانه زیر برای شما انجام می گیرد:

1-حرکات کششی که برای حرکت مفصل در تمامی جهات از روش های مخصوصی استفاده می کنند

2-ماساژ

3-گرما درمانی یا کمپرس یخ

روش های درمانی دیگر مانند تحریک الکتریکی اعصاب یا طب سوزنی در درمان بیماری شانه منجمد نیز موثر هستند.

در صورتی فیزیوتراپی به بهبود وضعیت شما کمک نکرد، جراحی توصیه می شود. پزشک به شما داروی بیهوشی تزریق می کند و جراحی آرتروسکوپی را انجام می دهد.در این نوع  جراحی یک برش کوچک در شانه ایجاد می شود و برای برداشتن بافت جای زخم یا آزادسازی آن از دوربین استفاده می شود تا دامنه حرکتی شانه افزایش پیدا کند. در صورتی که بیماری خشکی شانه شما ناشی از آسیب دیدگی است، موفقیت جراحی با انجام گرفتن آن در عرض چند هفته پس از آسیب دیدگی بیشتر خواهد بود. پس از جراحی برای بهبودی حداقل باید یک روز را در بیمارستان اقامت داشته باشد. بخیه ها به احتمال زیاد پس از 10 روز جدا می شود. اغلب بیمارانپس از گذشت سه ماه از جراحی می توانند فعالیت ها و حرکات معمول خود را از سر بگیرند و درد شانه و خشکی شانه آنها کاهش پیدا می کند.

درد و خشکی شانه می تواند در شانه راست و یا چپ بروز پیدا کند. درد شانه ممکن است همراه با درد کتف و بازو همراه باشد. این علائم ناشی از بیماری شانه منجمد می باشد که معمولا با درمانهای بدون جراحی بهبود پیدا می کند و فقط تعداد کمی از بیماران نیاز به درمان جراحی پیدا می کنند.

مواد و روش ها

مطالعه توسط کمیته بیمارستان مورد تایید قرار گرفت. بیمارانی که شامل زنان و مردان در کلینیک در بیمارستان کوانگ وا تحت نظر دکتری با تشخیص بیماری شانه منجمد بستری گردیدند.

تشخیص شانه منجمد بر اساس و پایه تاریخ حرکت محدود مشترک گلنوهومرال، با درد افراطی به شمارمی رود.. در اغلب موارد، شروع شانه منجمد خود به خودی و تدریجی بوده،در حالی که در برخی از آنها سوب جزئی ترما ایجاد شده است.

ورود و خروج ضوابط برای مطالعه قالب بندی شده است.

 

علت انجماد شانه

علت این بیماری هنوز معلوم نشده و اغلب بیمارانی که به انجماد شانه مبتلا می شوند بیماری خاصی در شانه و یا سایر نقاط بدن نداشته اند؛ اما ثابت شده که اگر بیمار به یکی ازبیماریهای زیر مبتلا باشد احتمال ابتلایش به بیماری شانه منجمد بیشتر از افراد سالم است:

1) دیابت؛ احتمال ابتلا به حدود 20-20% (حدود 5 برابر افراد غیر دیابتی) و احتمال در گیری سمت مقابل در سالهای بعدی به 70% افزایش می یابد.

2) کم کاری تیروئید

3) بیماری دیسک های گردن

4) بیماری و یا جراحی احشاء داخل قفسه سینه مثل قلب و ریه

نوعی از شانه منجمد داریم که بدنبال بیماریهای مفصل شانه مثل ضربه به شانه و یا انجام کارهای سنگین و طولانی با شانه و یا جراحی آن ایجاد می شود. بعضی ها این انواع را به عنوان “خشکی” شانه می شناسند و جزو “شانه منجمد” معمولی حساب نمی کنند، ولی بسیار به هم شبیه اند و اغلب آنها را یکی می دانند. در مجموع می توان گفت تقریباً تمام بیمارانی که به این بیماری مبتلا میشوند، مدتی به دلیلی بیحرکتی شانه داشته اند.

 

همانطور که ذکر شد این بیماری خود به خود و بدون درمان بهبود می یابد. طول مدت بیماری بطور معمولاً 18-12 ماه است ولی ممکن است حتی تا 3.5 سال (42 ماه) هم طول بکشد؛ این مدت، از بیماری به بیمار دیگر و حتی از یک شانه به شانه دیگر فرق دارد و قابل پیش بینی نیست. برای کاهش درد بیمار و راحتی او، از داروهای ضد درد معمولی، فیزیوتراپی و ورزش درمانی هم استفاده می شود. البته فیزیوتراپی و ورزش درمانی کمک می کنند که مدت طولانی تری طول بکشد تا محدودیت حرکتی شدید شود، و اگر این درمانها زودتر شروع شوند ممکن است طول دوره بیماری کوتاهتر گردد. در 10% بیماران مقداری ناراحتی و محدودیت حرکتی دائمی باقی می ماند.

تزریق کورتون به مفصل شانه اگر در 5-4 ماه اول بیماری انجام شود مفید است و ممکن است تا سه بار هم تکرار شود. پس از این مدت اگر تزریق انجام شود به نظر می رسد که بی تأثیر باشد.

روش های درمان شانه یخ زده

بیماری شانه یخ زده معمولاً در عرض دو تا سه سال بهتر می شود ولی برای تسریع در سیر بهبودی شانه یخ زده درمان های زیر انجام می شود. معمولا درمان بیماران مبتلا به شانه یخ زده با استفاده از اقدامات غیر جراحی انجام می گیرد. در صورت عدم پاسخ مناسب درمانی، ممکن است پزشک معالج تصمیم به استفاده از عمل جراحی بگیرد.

* درمان بدون جراحی شانه یخ زده

مهم ترین اقدامات درمان بدون جراحی شانه یخ زده عبارتند از :

در مرحل ابتدایی بیماری شانه یخ زده که بیمار دچار درد است می توان با استفاده از داروهای ضد التهابی و گرم کردن شانه درد را کاهش داد .

مهمترین قسمت درمان شانه یخ زده ، نرمش های کششی مناسب شانه یخ زده است که تحت نظر فیزیوتراپ برای برگرداندن دامنه حرکت به مفصل انجام می شود.

در صورتی که درد شدید در شانه بیمار مانع از انجام نرمش های کششی شانه یخ زده شود می توان با تزریق داروهای حاوی کورتیکوسترویید در مفصل شانه درد شانه را برای چند هفته کاهش داد تا بیمار بتواند نرمش ها را بطور موثرتری انجام بدهد.

در موارد شدیدتر با استفاده از بلوک عصبی درد شانه بیمار را کاهش داده و نرمش ها ی مناسب شانه یخ زده را با شدت بیشتر انجام می دهند.

* درمان شانه یخ زده با جراحی

اگر درد و ناراحتی بیمار زیاد باشد و به اندازه کافی به درمانهای فوق پاسخ ندهد و یا مانع کار و خواب بیمار شود، باید جراحی گردد. جراحی آن سه نوع است و باید توجه کرد که پس از جراحی هم باید مدتی فیزیوتراپی و ورزش درمانی کرد که هم علائم و نشانه ها رفع گردند وهم مانع انجماد دوباره شانه شود؛ در هر صورت جراحی باعث می شود که بیماری خیلی سریعتر از بین برود.

انواع جراحی برای شانه یخ زده

1-نور شانه، یا حرکت دادن (دستکاری Manipulation) زیر بیهوشی)

در این روش درمان شانه یخ زده ،پس از بیهوشی، شانه بیمار در تمام جهات کشیده و چرخانده می شود تا دامنه حرکتی طبیعی بدست آید و معمولاً پس آن یک تزریق کورتون هم به مفصل شانه انجام می شود. یکی از خطرات این روش، هرچند با امکان ناچیز، شکستگی استخوان بازو حین مانور چرخاندن آن است.

2-جراحی باز

این یک روش قدیمی برای درمان شانه یخ زده است و امروزه کمتر استفاده می شود. در این روش با برش جراحی باز، کپسول سفت شده شانه بریده و آزاد می شود. بخصوص اگر شانه منجمد پس از جراحی های قبلی شانه رخ داده باشد، ممکن است از روش جراحی باز برای درمان آن استفاده شود.

3-جراحی آرتروسکوپیک

این روش به غلط به روش لیزری مشهور است. آزادسازی کپسول مفصلی با این روش یک روش کم عارضه ای است که طی سالهای اخیر رایج شده و نتایج خوبی هم داشته است. طی این عمل ممکن است کمی مانور شانههم برای آزاد سازی بهتر کپسول شانه انجام شود.

کدام روش جراحی درمان شانه یخ زده بهتر است ؟

هر کدام از روشهای فوق برای درمان شانه یخ زده مزایا و معایبی دارند. امروزه به نظر می رسد که روش آرتروسکوپیک، بهترین روش درمان شانه یخ زده باشد. معمولاً جراح برحسب شرایط بیمار و توانایی و امکانات خود، یکی سه روش جراحی فوق را انتخاب و به بیمار پیشنهاد می کند. مثل هر عمل جراحی دیگری، اینجا هم موفقیت عمل 100% نیست و پزشک نباید قول بهبودی 100% به بیمار بدهد. در مجموع موفقیت اعمال جراحی برای شانه یخ زده 90% در نظر گرفته می شود.

درمان شانه منجمد در طب سوزنی

اساس این نوع طب به یافتن محل دقیق نقاط حساس بدن و تحریک متناسب آنهاست این نقاط باید براساس نوع بیماری خود مراجعه کننده باشد. بنابراین به نظر می رسد آشنایی با علم پزشکی برای یک پزشک طب سوزنی لازم است.

باتوجه به اساس طب سوزنی و فلسفه خاص آن، که برای همه بیماریها یک مکانیسم پایه ای مشترک تعریف میکند، دامنه عمل طب سوزنی طیف وسیعی از بیماریها را شامل می شود. در یک سر این طیف، بیماری ساده ای چون سرماخوردگی قرار دارد و در سوی دیگر آن، بیماریهای نسبتا پیچیده ای همچون فلج بلز و بیماری منیر. شانه منجمد نیز از جمله بیماری هایی که با این نوع طب می توان به درمان آن اقدام کرد.

به صورت یک نتیجه گیری کلی می توان گفت بیماران با شانه منجمد و محدودیت شدید حرکتی در فاز دوم بیماری را می توان بجای دارو درمانی با جلسات متعدد فیزیوتراپی  و صرف مدت و هزینه زیاد با مانیپولاسیون زیر بیهوشی و و با عوارض ناچیز و بسیار سریع درمان کرد و بیمار را به سطح فعالیت قبلی برگرداند.

 

منابع:

1. Ogilvie-Harris DJ, D’Angelo G. Arthroscopic surgery of theshoulder. Sports Med 1990;9:120-8.

2. Melzer C, Wallny T, Wirth CJ, Hoffmann S. Frozen shoulder—treatment and results. Arch Orthop Trauma Surg 1995;114:87-91.

3. Anton HA. Frozen shoulder. Can Fam Physician 1993;39:1773-8.

4. Emig EW, Schweitzer ME, Karasick D, Lubowitz J. Adhesivecapsulitis of the shoulder: MR diagnosis. AJR Am J Roentgenol1995:164;1457-9.

5. Reeves B. The natural history of the frozen shoulder syndrome.Scand J Rheumatol 1975;4:193-6.

6. Roy S, Oldham R. Management of painful shoulder. Lancet1976;1:1322-4.

7. Binder AI, Bulgen DY, Hazleman BL, Roberts S. Frozenshoulder: a long-term prospective study. Ann Rheum Dis 1984;

43:361-4.